参　加　同　意　書
                               　　　　　　　　　　　　
　　年　　組　　児童生徒氏名　　　　　　　　　　　　　

第５５回小樽市民大会バドミントン選手権大会への参加にあたって

（下の□欄にチェックをお願いします）

この同意書提出日から過去２週間以内に
□平熱を超える発熱はない
□せきやのどの痛みなどの風邪の症状はない
□味覚や嗅覚などに異常はない
□倦怠感（体のだるさ）や息苦しさはない
□新型コロナウイルスへの感染が疑われる、もしくは検査で陽性反応があった者との接触はない
□政府から入国制限、入国後の観察期間を必要とされている国・地域等への渡航または当該在住者との濃厚接触はない

上記内容を確認の上、大会参加に同意します。
                                   　　　　　　　　　　　　　　　令和３年　 　月　　　日

保護者署名